對臨床實驗室痰液標(biāo)本質(zhì)量控制的感想

 在臨床微生物這個圈也混了好多年了，對高大上的東西雖然不怎么夠得上，但還是比較注重臨床工作中的一些細(xì)節(jié)；雖然眼光比較低淺，但平時也偶有所思、偶有所想，今天從某個角度說說痰液標(biāo)本質(zhì)量的控制，與大家分享，歡迎拍磚。

有些實驗室由于對痰液標(biāo)本質(zhì)量控制意識比較淡漠，對培養(yǎng)出的自認(rèn)為有“價值”的細(xì)菌的臨床價值評估不足，不管三七二十一，對這些細(xì)菌直接上“板條”或“上機(jī)”鑒定和藥敏試驗，這樣處理的報告存在沒有臨床價值的風(fēng)險，或稱假陽性風(fēng)險。也許報告審核者發(fā)現(xiàn)結(jié)果沒有價值或不能確定檢出的是否為病原體，但是試劑已經(jīng)消耗、患者的費(fèi)用已收，心甘嗎？結(jié)果報還是不報？是報一種還是兩種、三種？糾結(jié)�。∮械娜烁�是一不做、二不休,“管它的，有什么就報什么，讓臨床醫(yī)生自己去猜吧！”

目前，痰標(biāo)本在臨床微生物實驗室中所占比重最大，是檢驗肺部感染病原體的最佳標(biāo)本。痰標(biāo)本的采集通常是患者（兒童和不能自主呼吸者除外）自己從深部咳出，但是咳出時要經(jīng)過了上呼吸道和口腔，而上呼吸道和口腔有許多定植菌和污染菌，這里統(tǒng)稱為“雜菌”。這些“雜菌”附著在痰液標(biāo)本的表面，污染了痰標(biāo)本。如果不對咳出的痰標(biāo)本做進(jìn)一步處理，去除“雜菌”，試想培養(yǎng)出來的細(xì)菌是雜菌還是病原菌呢？能夠分得清楚嗎？顯然是猜不出來的；而且“雜菌”的過度生長還會掩蓋真正病原菌尤其是苛養(yǎng)菌的生長，從而導(dǎo)致假陰性。有人會說，“選擇性培養(yǎng)基可以抑制雜菌的生長”，但從客觀上講，抑制作用是有局限性的。

請問，痰標(biāo)本中培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌，究竟有多大意義？臨床醫(yī)生對此質(zhì)疑過。院感統(tǒng)計分析和耐藥性統(tǒng)計分析中也有較多水分，需要擠一擠吧。如果將痰液標(biāo)本洗滌，除去“雜菌”、然后消化洗滌后的痰標(biāo)本，這樣就可能培養(yǎng)得到很純的病原菌菌落，不需要傳代純化就能直接做鑒定和藥敏試驗，這樣不就澄清了上述疑問，而且提高了TAT嗎？

首先需要樹立和強(qiáng)化痰液標(biāo)本質(zhì)量控制意識，積極采取措施控制標(biāo)本質(zhì)量，從我（實驗室）做起。有人說那樣不是很麻煩嗎？非也。僅僅從技術(shù)上講，標(biāo)本質(zhì)量控制意識加強(qiáng)了自然會從技術(shù)上想得到辦法。比如，痰標(biāo)本可以用洗痰器很便捷地做洗去雜菌；ASM標(biāo)本采集處理章節(jié)中也有許多標(biāo)本質(zhì)量控制的方法和知識，需要學(xué)習(xí)應(yīng)用；染色或不染色標(biāo)本通過顯微鏡觀察可以對標(biāo)本質(zhì)量做出評估；做一些快速便捷、靈活的試驗進(jìn)行鑒別篩選等等。還有就是需要有責(zé)任和勇氣拒絕臨床送來的不合格標(biāo)本，這些都需要建立制度和流程以便于規(guī)范行為和管理。

由于管理者主要考慮到人工成本和微生物利潤較低，微生物實驗室人員配置較少，那么標(biāo)本的質(zhì)量控制實施就較難。建立良好的制度和流程有助于解決人力資源配置問題，有助于平衡成本與收益的問題。標(biāo)本的處理不需要高學(xué)歷人員來做，完全可以交給低要求的人員來處理，分工職責(zé)明確并緊密協(xié)作。這樣既可以降低實驗室人工成本、又可以減少重要工作人員的工作壓力和人才浪費(fèi)并能給實驗室發(fā)展帶來良性循環(huán)。這些是管理的系統(tǒng)問題。

總之，控制好了痰液標(biāo)本質(zhì)量，減少了假陽性和假陰性報告，不僅給實驗室?guī)�來許多實惠，比如成本的降低，節(jié)約勞動力，提高TAT，而且還能提高臨床對實驗室的信任度和依賴性。為此，我們何樂而不為！